國家醫(yī)保局就加強異地就醫(yī)直接結算管理服務和擴大跨省直接結算門診慢特病病種范圍政策進行解讀

12月1日，全國醫(yī)保上線慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。至此，可跨省醫(yī)保直接結算相關治療費用的門診慢特病增至10種。

近年來，基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算改革持續(xù)推進。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示：前三季度，全國跨省異地就醫(yī)直接結算惠及參保群眾近1.7億人次，減少資金墊付1429.69億元，同比分別增長101.14%、29.37%。其中，全國門診費用跨省直接結算1.59億人次，同比增長108.43%。在門診費用跨省直接結算中，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算622.07萬人次，減少個人墊付63.84億元，同比分別增長224.91%、242.99%，增幅明顯。

今年9月，《關于進一步加強異地就醫(yī)直接結算管理服務的通知》《關于穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種范圍的通知》印發(fā)，標志著跨省異地就醫(yī)結算改革從擴面服務轉向優(yōu)服務與強管理并舉的新階段。新規(guī)出臺會帶給參保人哪些新的便利？近日，國家醫(yī)保局有關負責人進行了解讀。

問：門診慢特病跨省直接結算病種擴圍，為參保人帶來哪些便利？

答：2021年我國啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。截至今年8月底，全國門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構達到6.90萬家，實現(xiàn)每個縣都有一家門診慢特病定點醫(yī)療機構。5種門診慢特病跨省結算費用（含手工報銷和直接結算）已經(jīng)占到所有門診慢特病跨省結算費用的80%以上。

加之今年12月1日新增的5種門診慢特病，截至目前，全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均能提供10種門診慢特病相關治療費用跨省醫(yī)保直接結算服務。參保人可登錄國家醫(yī)保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區(qū)，點擊查詢服務下的“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構查詢”，查詢定點醫(yī)療機構門診慢特病結算開通情況及支持病種；也可以點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，查詢就醫(yī)地開通的所有門診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構。

持醫(yī)保碼或社會保障卡到已開通門診慢特病跨省直接結算服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，在門診掛號、就診、結算等環(huán)節(jié)，需主動告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種待遇?？缡÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構可通過系統(tǒng)獲取參保人所享有的門診慢特病病種待遇，接診醫(yī)生會按照就醫(yī)地管理要求，專病專治，合理用藥。

問：參保人到異地就醫(yī)，享受怎樣的報銷待遇？

答：隨著住院費用跨省直接結算不斷完善，普通門診費用的跨省直接結算也在穩(wěn)步推進。異地就醫(yī)結算遵循原則是“就醫(yī)地目錄，參保地待遇”。就醫(yī)地目錄，即異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保藥品、診療項目和服務設施目錄。也就是說，異地就醫(yī)哪些能報銷，哪些不能報銷，都是以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為標準。參保地待遇，即起付標準、報銷比例和最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。簡單來說，就是異地就醫(yī)能報多少錢、起付線多少、報銷比例多少、最高報銷額度為多少，都按照參保地標準來執(zhí)行。

問：一些參保人發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)雖可直接報銷，但報銷比例降低了，這是怎么回事？

答：目前，基本醫(yī)保實行屬地管理，統(tǒng)籌地區(qū)要合理設置籌資待遇管理等具體規(guī)定，實現(xiàn)基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。由于地區(qū)間經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和人口老齡化程度不一，基金支撐能力和運行情況也有差異。

此次新規(guī)要求，各地合理確定跨省異地就醫(yī)差異化結算報銷政策，針對基金累計結余可支付月數(shù)少于6個月、參保人異地就醫(yī)需求多的地區(qū)，還提出更加具體的要求，明確在做好基金運行風險評估的同時，及時完善異地就醫(yī)結算報銷政策，跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷水平應與參保地同級別醫(yī)療機構報銷水平保持合理差異。原則上，跨省異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個百分點左右，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅在20個百分點左右。

問：京津冀等地已經(jīng)開啟區(qū)域內異地就醫(yī)視同備案的模式，為何還要強調加強異地就醫(yī)備案管理？

答：目前，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰σ约胺旨壴\療制度的要求，對長期居住和臨時外出就醫(yī)等不同的就醫(yī)類型確定了差異化結算報銷政策，需要通過備案管理，提供精準結算服務。新規(guī)強調完善異地就醫(yī)備案辦理流程，保障多種渠道備案材料統(tǒng)一，做好備案告知服務。同時，新規(guī)要求嚴格執(zhí)行跨省異地就醫(yī)備案政策，強化異地就醫(yī)備案管理，細化辦事承諾方式，完善容缺受理服務關鍵要素，這些措施都會為參保人提供更為便捷的服務。