青島市建立了“全人全責(zé)”長期保險(xiǎn)制度

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化高速增長時(shí)期，預(yù)計(jì)2050年全國老年人口占比將達(dá)到1/3，當(dāng)前青島市60歲以上的老年人口達(dá)176萬占總?cè)丝诘?1.9%，高出全國4.6個(gè)百分點(diǎn)。失能失智老人增多，為了解決日益突出的社會(huì)化醫(yī)療照護(hù)問題，青島市于2012年在全國率先探索建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并一直優(yōu)化完善。

2012年，青島在全國率先建立實(shí)施了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，解決了完全失能人員的長期醫(yī)療護(hù)理難題。

2015年，青島長期醫(yī)療保險(xiǎn)制度擴(kuò)大到城鄉(xiāng)全體參保人員。

2017年，青島市在全國率先試點(diǎn)將重度失智人員納入護(hù)理保障范圍。

2018年，青島市建立了“全人全責(zé)”長期保險(xiǎn)制度，為失能失智人員提供整合式醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)、防的照護(hù)服務(wù)。

制度實(shí)施5年多以來，全市已有5萬多名失能失智人員得到了較好的保障，平均年齡80.4歲;護(hù)理保險(xiǎn)資金支出14億元;600多家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)得到了長足的發(fā)展。

為了讓大家更好地了解這個(gè)制度，小編下面將從覆蓋范圍、申辦條件及流程等方面對青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行梳理，希望大家能夠更好的借鑒和實(shí)施。

一、參保范圍和籌資渠道

參保對象：

參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和職工護(hù)理保險(xiǎn)的參保人

參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和居民護(hù)理保險(xiǎn)的參保人

籌資渠道：

青島市職工護(hù)理保險(xiǎn)資金主要從職工醫(yī)保基金劃撥、醫(yī)保個(gè)人賬戶代扣、財(cái)政補(bǔ)貼等多元化渠道籌集

青島市居民護(hù)理保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年居民基本醫(yī)?；I資總額的10%，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中進(jìn)行統(tǒng)一劃撥。

二、保障對象和保障待遇

護(hù)理保險(xiǎn)重點(diǎn)保障因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е聠适ё岳砟芰Φ耐耆苋藛T和重度失智人員。護(hù)理保險(xiǎn)為他們提供的保障內(nèi)容主要分為三個(gè)部分：

1、基本生活照料 享受基本生活照料待遇的參保人，按其評估等級享受相應(yīng)待遇。需要說明的是，對居家失能人員，以“小時(shí)/周”為服務(wù)單元，分別享受不同時(shí)間的基本生活照料服務(wù)，重點(diǎn)提供技術(shù)性較強(qiáng)的或者家庭照料者不能獨(dú)立完成的60個(gè)服務(wù)事項(xiàng)(包括吸痰護(hù)理等基本護(hù)理25項(xiàng)，洗澡等基本生活照料17項(xiàng)，吞咽訓(xùn)練等功能維護(hù)15項(xiàng)，藥物管理與指導(dǎo)等其他服務(wù)3項(xiàng))。

2、與基本生活照料密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù) 包括治療急性期后的健康管理和維持性治療、長期護(hù)理、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等服務(wù)內(nèi)容。

3、設(shè)立了延緩失能失智預(yù)防保障金 為半失能人員、輕中度失智人員和高危人群，以項(xiàng)目的形式提供身體功能維護(hù)等訓(xùn)練和指導(dǎo)，強(qiáng)化預(yù)防，延緩失能失智。

參保職工發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料費(fèi)用報(bào)銷比例為90%;參保居民發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生報(bào)銷80%，二檔繳費(fèi)成年居民報(bào)銷70%。

三、護(hù)理服務(wù)模式

針對失能人員的四種服務(wù)形式：

1、“專護(hù)”是指開設(shè)醫(yī)療專護(hù)區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長期在院照護(hù)服務(wù)。

2、“院護(hù)”是指開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長期在院照護(hù)服務(wù)。

3、“家護(hù)”是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)人員通過上門形式，提供的長期居家照護(hù)服務(wù)。

4、“巡護(hù)”是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)(含一體化管理村衛(wèi)生室)照護(hù)人員通過上門形式，提供巡診照護(hù)服務(wù)。

針對失智人員的三種服務(wù)形式：

1、“長期照護(hù)”是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供不間斷的全日制長期照護(hù)服務(wù)。

2、“日間照護(hù)”是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供日間托管照護(hù)服務(wù)。

3、“短期照護(hù)”是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的短期照護(hù)服務(wù)，原則上一年不超過60天。

四、承辦機(jī)構(gòu)

對提供長期醫(yī)療服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，只有具備醫(yī)療資質(zhì)的機(jī)構(gòu)才能進(jìn)入，以保障醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化水平。在實(shí)踐中，只有2類機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入：

第1類 經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第2類 經(jīng)衛(wèi)生、民政部門批準(zhǔn)成立的具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)。

五、申請條件

失能三級以上、失智達(dá)到五級可申請護(hù)理保險(xiǎn)待遇

完全失能人員方面，因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L期臥床、生活不能自理已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上的身體失能人員，可申請護(hù)理保險(xiǎn)待遇。申請護(hù)理保障待遇，必須進(jìn)行照護(hù)需求等級評估。申請專護(hù)服務(wù)的，評估等級應(yīng)為五級，近12個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過5000元，同時(shí)還應(yīng)符合長期保留氣管套管等管道，昏迷、全身癱瘓等具體條件;申請?jiān)鹤o(hù)、家護(hù)服務(wù)的，評估等級應(yīng)為三、四、五級，近24個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過5000元或近12個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過3000元，同時(shí)還應(yīng)符合患有腦卒中后遺癥、帕金森氏病(重度)等慢性疾病，長期保留胃管、尿管等具體條件;申請巡護(hù)服務(wù)的，評估等級應(yīng)為三、四、五級。

重度失智人員方面，患有阿爾茲海默癥、血管性癡呆等疾病導(dǎo)致生活不能自理的重度失智人員，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的6家失智診斷評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，失智人員可在其家屬陪同下到失智診斷評估機(jī)構(gòu)，由失智評估專家對其進(jìn)行現(xiàn)場診斷評估，并出具評估結(jié)論。符合條件的納入“失智專區(qū)”管理，享受失智護(hù)理保障有關(guān)待遇。重度失智人員的照護(hù)需求等級將統(tǒng)一確定為評估等級五級，并享受相應(yīng)等級的生活照料待遇。

六、申請流程

1.參保人申辦護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)由本人或家屬攜帶相關(guān)病歷材料、社保卡和身份證，向護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請，并填寫《青島市長期醫(yī)療護(hù)理申請表》。

2.申請醫(yī)療專護(hù)待遇的，由護(hù)理機(jī)構(gòu)按照規(guī)定對申請人進(jìn)行評定，符合條件的，直接建床并辦理聯(lián)網(wǎng)登記;

3.申請護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)待遇的，護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請后3個(gè)工作日內(nèi)，安排醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護(hù)士共同對申請人進(jìn)行現(xiàn)場審核評估，按照《評定量表》進(jìn)行評分，醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士應(yīng)同時(shí)在《評定量表》上簽字確認(rèn)。護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估時(shí)，應(yīng)按智能化監(jiān)管要求采集并上傳參保人信息;其中，村衛(wèi)生室應(yīng)派醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場審核評估。對符合條件的，護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在評估后3個(gè)工作日內(nèi)通過“一體化”系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到網(wǎng)上申請，經(jīng)審核后提出審核意見，情況復(fù)雜的需審核病歷及視頻資料，必要時(shí)安排現(xiàn)場審核。

5.審批通過的，有效期至當(dāng)年12月31日，期滿后一體化系統(tǒng)自動(dòng)順延。